事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDBA1745F2BCE103
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その他（誤ってコンセントを抜いた）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60296D990FD9BD32
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニタ装着中の患者Aに対し、詰め所にてモニタリング管理を行っていた。バイタル測定等患者対応後モニタを見返...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15BBCBCCD1338CAD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU帰室時から人工鼻回路での呼吸器で管理していたが、人工鼻を入室時から装着していなかった。日勤勤務者と準夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEB985CF5BE91EC8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ベネット使用中であり、加温加湿器を使用しているが、モードが人工鼻になっている。準夜勤務申し送り時に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H979991732F3C3939
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PTAD挿入後、放射線科へ迎えに行った。救急外来でCT 検査後病室へ車椅子で17時30分頃帰室した。フィニバッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BFB0259BF32FC05
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からグルドパ投与の指示を受ける。薬剤を薬剤棚から取り出し、箱を開けると中には２バイアル縦に入っていた。アダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H546EF486D2402340
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患児はがん性疼痛のためフェンタニルを持続投与しており、レスキューの指示が「30分開けば30分投与可、1時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF380ADC69E04FDE5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リンデロン内服していたが、７月２９日よりリンデロン内服中止し点滴でステロイド投与開始した。処方箋には２９日夕か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC4B3F2A41FA469C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯勤務時に内服をファイルに入れたときにデパケンシロップ５％あることを確認した。担当患者にワゴンで内服を配り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFEBBFAF18E84581
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱腫瘍により疼痛コントロール中の患者。オキシコンチン２０ｍｇを１?１?１?２錠で内服の指示があった。当事者は...
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