事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077E296BF4DA208B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺がん術後2日目の患者であり、5/16は80ml/hで投与していた。5/17より60ml/hへ減量予定であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09290DC7908B61D6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より腹痛・頭痛の訴えあり、患者と相談し痛み止めを使用することになり、PCの必要時からソセゴンの指示を実施し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15BBCBCCD1338CAD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU帰室時から人工鼻回路での呼吸器で管理していたが、人工鼻を入室時から装着していなかった。日勤勤務者と準夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FBD3C62DA483CAD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
連日抗生剤3回／日実施の患者で5月31日、0時から抗生剤の溶媒が5％ブドウ糖から生食に変更されていたが気づかず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2345E0E2F665B271
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤務で手術後２０時に投与予定のセフメタゾールＮａ静注１ｇ点滴を投与していなかった。深夜勤務の人に指摘され気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CD8FCCFD71DF045
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前投与であるインスリン注射をしていないことに、午前1時15分頃気づいた。 リーダーに相談し、内科当直医師に報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F434DF8FAA605A6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アクシス上に退院した患者Ａの名前が残ったまま、次の入院患者Ｂのバイタルサインを測定し、約１分程度患者Ａのカルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3653E4AF24699FD8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯でセントラルモニターに当患者のデータ表示がないことから心電図モニターの登録ができていないことに気づき、す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BFB0259BF32FC05
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からグルドパ投与の指示を受ける。薬剤を薬剤棚から取り出し、箱を開けると中には２バイアル縦に入っていた。アダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H437AAA0E6875E938
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＣＳＹＳの点滴指示流量ではフロセミド３ｍｌ／Ｈ、ニトログリセリン１．５ｍｌ／Ｈとなっていたが実際のシリンジポ...
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