事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
148件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00474820C89CF75A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症の既往あり、気管切開＋声門閉鎖術後より末梢点滴からソルコーテフ注５０ｍｇ＋生食５０ｍｌ（１ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032B977D4C8A84B9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
在宅TPN用にエルネオパ2号 2000ｍLが処方されていた。規格違いの1000ｍLにて調剤されていたが、気がつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0430C488FBD9CF1C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パーキンソン病の患者。６時半、９時、１２時、１５時、１８時、２１時にスタレボＬの内服あり。２３時３０分にリーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DD06F05A36B3DB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気泡の警報で運転が停止したままで、血液ポンプのみ作動しており。発見時まで約1時間30分ほど透析が行えていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1C44F4E8B557C6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／7 10時に主治医のオーダーでエルネオパのオーダーあり、取り揃え、混注まで終わり注射室に準備してあった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7B9F8939BBAEBA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右ＴＨＡ後の患者で気管支喘息の既往もあった。転棟前より内服は自己管理されていた。また、前日から発熱も認めていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB5EFB96EF8ED69
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
DWHを用いた食物禁忌情報入力検索時に、患者プロファイルへ食物禁忌情報が入力されているが、食事オーダーへ反映さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1141BB0F341DF974
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜看護師より翌朝からオルメサルタン中止の申し送りあり、薬局が日付がまわったら抜きに来るという申し送りもあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H120BBC5EA961001B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月9日からレグパラの処方あり。16日に処方指示書が更新された際、印字されず、また更新した看護師も気づかず、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1482C0823F7F4160
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析指示変更が不十分で抗凝固薬の初回量が自動で注入されなかった。 透析開始時の手順の【初回量の自動注入実施を確...
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