事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011CBEE3A217DDDC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室にて抗がん剤を投与している患者。他看護師より輸液ポンプ設定値のダブルチェックの依頼があった。輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E4581D22A5DEE5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/14からウブレチド錠5mg開始の処方(1日1回昼食後、1回1錠、4日分)が出されたため、金庫管理の薬であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0312D2C7AD6BA668
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
10時頃、入院患者の採血が提出されたが検査結果報告済みであった。病棟への確認で、バンコマイシン投与前に採血すべ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03197A5024D6293D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院の患者にハンプ持続投与指示があったが、末梢静脈点滴本ルートの側管より接続されていた。また、定期でラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077E296BF4DA208B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺がん術後2日目の患者であり、5/16は80ml/hで投与していた。5/17より60ml/hへ減量予定であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081689B977EEC0E5
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護部の連絡もで輸液ポンプの無断貸し出しがあり、病棟内で探すと本日OP患者の病室で無断貸し出しのポンプを発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0926B885F84E2257
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/2 ESTがあり、「8/2 8時からヘパリン入り本体Off」の指示簿指示入力があった。掲示板でも看護師から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B239B409A2558A7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/14深夜帯での配薬の際に、内服薬の水薬セキコデ配合シロップの配薬を渡し忘れてしまった。配薬時に、患者の話を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FD608582D6FC411
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬介助時夕食後薬がセットされていなかったため担当看護師から内服させたか確認された。内服させていなかったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11CC20323940AF1B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/7夕の内服を確認すると、夕分のアムロジピン5mgOD錠がセットされていない。処方箋を確認をすると、6/7‐...