事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0111ECD7BD70E936
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/4入院患者の荷物チェック時に持参薬についての確認を忘れてしまった。入院中の処方薬は処方されていた。次勤務の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01942CD4423AB10E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
報告者とは別の看護師が、朝、患者のもとへ伺った際にオーバーテーブルに前日のみものと思われる眠前薬が残っていたこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02406DA4067FB674
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性頭蓋内出血で7/6に血腫除去術えを施行した患者。血圧150mmHg以下コントロール指示あり、ニカルジビン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AF3F50BCDDFCC7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎、肺炎で入院の患者。ソルデム3A500ml24時間ペースで末梢持続点滴行っていた。3棟5階から1棟1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BD31823B826F79
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時にルンバール予定のため、医師指示にてバイアスピリン100mg1錠内服中止の指示あり。持参薬リマプロストア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084246C3606BB7D2
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
6/26中毒疹疑いで入院し、20:30に発熱、息苦しさ、顔面・眼瞼・頚部の腫脹増悪を認めたため主治医へ報告し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088D7BD150FA7C92
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃カメラの受診者に処方が出たが、医師へ渡したカルテが別の受診者のものであった為、処方も別の受診者に出てしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09290DC7908B61D6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より腹痛・頭痛の訴えあり、患者と相談し痛み止めを使用することになり、PCの必要時からソセゴンの指示を実施し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A289E92B85720BC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時にソルデム3A輸液500mlを投与した。18時に準夜勤務看護師が訪室したところ時間63ml/Hで投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B55EE973E0FA103
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/4午前中にCCUより退出した患者の昼食後薬のアスピリン末の予薬忘れ。後ほど落ち着いた状況で処方カレンダーや...