事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D37417D478B37
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中アラームあり。訪室すると患者が座位になっておりアラーム解除。大丈夫か確認すると「大丈夫だよ」と返答あり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0108E9094C21BEB6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理中の患者に吸入の指示が出た。当事者Aは繁忙であったため、同職者Bに吸入の実施を依頼した。 同職者B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D5F2DF88B704ED
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左上腕PICCより基剤ヴィーンD輸液500mlを40ml/時で投与する指示であったが、輸液ポンプの故障で実際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048098BD1E0EA0A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
用時に外袋を開封し必ず大室を両手で強く押して隔壁部を開通していなかった。遮光カバーを掛けた為、大室液1と小室液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04ED263C3865C316
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時25分頃、朝食の下膳のため訪室。患者からグラクティブを誤って2錠内服してしまったと報告を受けた。主治医報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057866AA51541DC0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0F34D1EEB5A781
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月2日に造影CTのため朝食延食にしていた。10時30分過ぎに帰室。検査後食事を準備している間にグルファストを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1E9C73517DAC84
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/30 祭日の定期注射払い出し時に 薬剤師Aが生理食塩水2L 6本を監査し払い出すべきところ、 薬剤師Bが準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7C6C947E33DA9F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は口唇悪性腫瘍の外回りについていた。手術は仰臥位で行なわれ、患者はフットポンプを両下腿に装着していた。フ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9BC5EE0A77E020
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
セファドールが以前出ており、今回は違うのが出ていると確認して調剤したつもりが、セファドールを取っていた。