事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
234件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D9CD179BF5716D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開心術に使用された超音波凝固切開装置「キューサー」の外筒カバーの先端に亀裂と、先端より１．５ｃｍの部分に２ｍｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FFBF1A229F7961D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後レントゲン撮影時、ＭＥが左側手の付近に手を差し込んだところ、使用後のむき出しのアンギオカット針を発見する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82A4972000034626
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ザイザルシロップの投与量間違い。 ネフローゼ症候群で入院している4歳の小児患者。ノバイスの看護師Aは日勤の受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E3104327DFE0019
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬の持続点滴中、患者よりフラッシュの希望あり点滴のチェック表を見て前回「フラッシュ2ｍｌ」と書いており2ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61793E24E19E980D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｓ状結腸癌で小腸閉塞もありシリンジポンプでサンドスタチン静注液を持続投与中の患者。日勤帯で勤務しており17時3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFE7E79726B75500
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月10日憩室炎にて入院。5月10日から5月17日点滴施行（ソルアセトD輸液、セファメタゾールＮａ朝、夕）、抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCF54F357EBACB6E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/21（月）夕〜TS-1（25）4T2xMA/7Tdで内服していた。本来、5/28夕からの追加オーダーを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18E9CB6B7488F17A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時８時１４時２０時にバンコマイシンを静注していた患者。病棟では抗生剤の投与時間は通常６時１４時２２時であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDF407D947941A0D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
妊娠糖尿病の患者（前回帝王切開、出血、陣発）。 緊急で帝王切開となり、手術前に１度は血糖チェックが必要と思い、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC7468B53394408A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中心静脈ライン留置、気管切開術をし手術室から帰室した患者。点滴内容を帰室時にペア看護師と確認し読み合わせた。1...
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