事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D3D14E41DA0BE3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
28日朝食後から新しくネキシウムを内服するよう、処方が27日に出た。その処方箋が病棟に届き、ダブルチェックでセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058A3CB38BD19FBE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止に伴いラベル破棄できず
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063D7C9053CC35AE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/4院内内服処方の一部が中止(リンデロン、ファモチジン)となった。本来はすべて中止処方を出し、再度処方し直す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C17B3015F5D11E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/7人工骨頭挿入術施行。術後は大腿骨連携パスに従い、点滴による抗生剤投与を行っていたが、5/11より抗生剤内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C64456B030BDDB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持続透析を行っており、抗凝固剤はナファモスタットを5%ブドウ糖液に溶解し、シリンジで投与していた。 13...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CE5E8A57CE6B74
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/27にPCI目的のため患者が外科病棟より転科となった。その際申し送り事項があまりなく、転科後も外科へ患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D82F74994B18AB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月15日分の昼の配薬時に、残薬が日数と合わないことに気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ACB39EB9057776
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
体重10kgの小児に対してアセトアミノフェン0.5gが必要なところ0.1gのみ処方してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AFA5D67996B4129
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は今朝の抗生剤で終了し夕方の抗生剤は中止の指示が8:24に出た。夜勤の看護師は注射箱内に夕方の抗生剤があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E8D91F135262A26
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前にトレシーバ注 フレックスタッチを投与している患者が二人おり、一人の患者の薬袋を確認すると一人のところに、...