事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047E621FB31295CE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のチューブに水が溜まっていたため、流すためにチューブを外そうと思い、コネクターを握ったところ破損した。I...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04FDD4D0C938CDF7
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
起床時に胸痛あり、ECG12誘導を取ったが電極のV5とV6をつけ間違っていたと検査科より指摘を受けた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081C31AF3E5D8B47
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/16の19:30肺炎、COPD増悪のため経鼻酸素を0.5L/分使用して緊急入院する。流量計をアクアパックに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A903FC25E82B248
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は胸腔下左肺生検後に主治医と麻酔科医が担送し、11:20集中治療センターに入室された。帰室直後、主治医より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15144233B4481A38
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日日勤帯で抜管しNHF使用中の患者。 日勤より申し送りを受け準夜帯の始業時に点検開始。NHF0.21 5リッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C38D48BBCC3CA1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ナイアガラを用いて腹腔洗浄中、ナイアガラ本体が倒れてオリンパスビセラエリート10mmの本体接続部に当たり、接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20851347B68F3EA9
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニタ指示ありモニタリングしていた患者。ベットサイドモニタから子機モニタに変更したが連携されておらず12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H270B6B1F91268658
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
橈骨骨折の抜釘で医療器械を注文してあったが、最近はほぼすべてストライカー社製プレートを使用していたのでストライ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BA4258AC4FD2CEA
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU7ベッドにおいて、臨床工学技士が患者にCHDFを開始しようとしたところ、抗凝固ラインを接続しているシリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CDF5A47281EE0C2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯、患者より胸痛訴えあり、12誘導心電図検査施行し対応を行った。