事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28AB48FECAC1A006
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵ２ベッドでＰＭＸ後にＣＨＤＦを導入した。導入後、看護師が装置に軽く当たった際にＡＣＨ?１０が再起動した（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H367935917C1212D3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカ感染に対してリード抜去術を施行した患者。手術後に一時的ペースメーカを留置し、手術室の一時的ペースメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B2A16490F4BF8E8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
診察室１の超音波のプローベカバーに血液が付いたままビニールのカバーがかけられ、翌日の朝の準備の際に気が付いた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H591306CC0A632EEF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AF18EBABE63A0E9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフローの酸素流量が自然に増量されていた。９時に確認した際には指示量の５Ｌ／分であったが、１７時３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C34C007EE5875FE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニタ再開時の忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EE747B896073E6C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アレルギー薬剤が電子カルテに登録されている患者に対し、同成分の薬剤が処方された場合に、アレルギー投与制限のワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F7A6355614E350B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トータルリーダーで心電図モニタ監視を行っていた。Ａ患者のモニタ記録を他のチャンネルに移動させる方法を、他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA819AD2659892FB2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械台のシーツを破棄する時に確認を怠った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA91F3AAE36F8B567
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15：00手術お迎えの連絡あり、部屋準備の最終確認を行っていたところ酸素流量計が１L流れたままになっていた。そ...
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