事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E11E40087889D11
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術でアイドライブを使用し、手術終了後に中のバッテリーを抜かずに回収洗浄室に出してしまった。日本ステリの回収洗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3D7E0159AB0831
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
甲状腺摘出術の器械出しについていた。手術終了後に器械を手術室内で確認。バネフックについては手術中使用しなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE84273679DD9B1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3月18日(日)の当直帯に前立腺全摘術(術式:RALP)に使用するda Vinciシステムのセットアップを行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12411BFBE35464F9
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19A462B8FBE3794F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2018年1月1日15時頃発症の胸部症状にて、2日当院救急科受診。急性心筋梗塞と診断。緊急カテーテル検査を行い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19B72BEAA1EB3B84
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急カテが入り、当直の臨床工学技士がインジェクターの造影剤充填および気泡除去操作を行った。 CAGの際アラーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FF12FF9CB89B3AC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ロックのかけ忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2057FC99230F5099
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
その他(モニタリングの確認不足)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B0CE3D0E486C50A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2018年4月28日に自宅トイレで転倒し、右大腿骨転子部骨折で入院中の患者。5月8日に直達牽引が開始となり、牽...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BE993383CD81D8A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺炎に対し、ネーザルハイフロー管理中の患者。指示上では8L/分のフロー量であったが、フロメーターが10と15の...