事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE84273679DD9B1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3月18日(日)の当直帯に前立腺全摘術(術式:RALP)に使用するda Vinciシステムのセットアップを行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B0CE3D0E486C50A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2018年4月28日に自宅トイレで転倒し、右大腿骨転子部骨折で入院中の患者。5月8日に直達牽引が開始となり、牽...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H353860F08D8FA46E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳梗塞疑いにてMRIを施行し、検査室内にベッドを戻そうとしたところ、検査室の扉の金具に干渉してしまった。 それ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53403D3FA9809DEE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器設定が医師指示と違っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H762E1D0D48AA2387
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保守・点検
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B8C1F0C23D4B9FB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CD354ABC0C171C3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院では手術記録として内視鏡手術映像をDVD等に録画しているが、記録装置(家庭用レコーダー)の録画設定ができて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8257E6EA7835D09
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11/25の日勤看護師は患者に対し、安静度拡大と停電対策としてセントラルモニターから送信機へ変更した。その際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6F5AB0E2C65562A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症の手術中に医師よりサジタールソウを使用したいと指示があり架台の上に展開した。器械出し看護師は使...