事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B1F199C0C6CF1C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡消化管鉗子セット内のリユーザブルメス先電極延長軸の一部分が焼け焦げて裂けているのが、器械洗浄時に見つかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047E621FB31295CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のチューブに水が溜まっていたため、流すためにチューブを外そうと思い、コネクターを握ったところ破損した。Ｉ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B59159520E09172
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ブレンダー（ＦｉＯ２濃度調節器）で２１％＋１０％にてジャクソンリースにて換気する際、操作する酸素流量計を誤り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E11E40087889D11
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術でアイドライブを使用し、手術終了後に中のバッテリーを抜かずに回収洗浄室に出してしまった。日本ステリの回収洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458CD314D443256D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体モニタの情報が別の患者のＰＩＭＳに送信されていることに気付いた。日勤リーダーをしている際に、可動式モニタを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58E2A2D1D4676A10
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セデーション下にてＣＦ施行予定の患者に、事前に酸素カニューレを装着し、検査を開始した。酸素は流れていないという...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D02D46F4101D91E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カメラの咽頭麻酔を施行する際、患者頭側壁面に取り付けられていた吸引器が落下。一部が患者の右額部に当たり、額部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EE747B896073E6C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アレルギー薬剤が電子カルテに登録されている患者に対し、同成分の薬剤が処方された場合に、アレルギー投与制限のワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F567454767610A1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体重測定中、以前入力したはずの風袋コメントが抜けているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB04B7A7FEE759C1F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後のため抗凝固薬が低分子ヘパリンからナファモスタット・メシル酸塩に変更となった。 医師は透析装置の初回投与自...
▲
page
top