事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
88件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B1F199C0C6CF1C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡消化管鉗子セット内のリユーザブルメス先電極延長軸の一部分が焼け焦げて裂けているのが、器械洗浄時に見つかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04FDD4D0C938CDF7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
起床時に胸痛あり、ECG12誘導を取ったが電極のV5とV6をつけ間違っていたと検査科より指摘を受けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081C31AF3E5D8B47
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２／１６の１９：３０肺炎、ＣＯＰＤ増悪のため経鼻酸素を０．５Ｌ／分使用して緊急入院する。流量計をアクアパックに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B59159520E09172
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ブレンダー（ＦｉＯ２濃度調節器）で２１％＋１０％にてジャクソンリースにて換気する際、操作する酸素流量計を誤り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C084B38379350DA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素再開忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C38D48BBCC3CA1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナイアガラを用いて腹腔洗浄中、ナイアガラ本体が倒れてオリンパスビセラエリート１０ｍｍの本体接続部に当たり、接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19A462B8FBE3794F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１８年１月１日１５時頃発症の胸部症状にて、２日当院救急科受診。急性心筋梗塞と診断。緊急カテーテル検査を行い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B72BEAA1EB3B84
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急カテが入り、当直の臨床工学技士がインジェクターの造影剤充填および気泡除去操作を行った。 CAGの際アラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20851347B68F3EA9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニタ指示ありモニタリングしていた患者。ベットサイドモニタから子機モニタに変更したが連携されておらず１２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22215590F89545DE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手動設定の間違い
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