事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047E621FB31295CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のチューブに水が溜まっていたため、流すためにチューブを外そうと思い、コネクターを握ったところ破損した。Ｉ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08367CA85166B49C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後、患者へ装着した人工呼吸器の加温加湿器からアラームが鳴っていたため、原因を調査したところ回路接続場所が違っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B59159520E09172
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ブレンダー（ＦｉＯ２濃度調節器）で２１％＋１０％にてジャクソンリースにて換気する際、操作する酸素流量計を誤り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3D7E0159AB0831
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
甲状腺摘出術の器械出しについていた。手術終了後に器械を手術室内で確認。バネフックについては手術中使用しなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE84273679DD9B1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3月18日（日）の当直帯に前立腺全摘術（術式：RALP）に使用するda Vinciシステムのセットアップを行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H153E8AD041BE656D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻的下垂体腫瘍摘出術を受けた患者。手術が終了し、右鼻腔にメローセルタンポンを挿入するため、鼻鏡を外した。執刀...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B72BEAA1EB3B84
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急カテが入り、当直の臨床工学技士がインジェクターの造影剤充填および気泡除去操作を行った。 CAGの際アラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B9E14C5EF4E1977
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳房再建術の血管縫合の場面で９?０エチロンを１本紛失してしまった。 紛失前、２本の９?０エチロンが使用されてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FF12FF9CB89B3AC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロックのかけ忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201FB0AC90B76625
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１７／１２／１９、合同カンファレンスにて、患者の透析時間など透析指示の変更があった。当事者１が透析の部門シ...
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