事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
76件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C3116AAF458DCF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膝関節鏡手術で、手術開始前のコード類セッティング時。主治医がコード類を清潔側から不潔側へ落とした（床につくほど...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0223FE9EDFA2E620
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時、脳外科手術V-Pシャント造設術終了。エコープローブを使用した。 12時20分、機械出し看護師は、手術器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047E621FB31295CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のチューブに水が溜まっていたため、流すためにチューブを外そうと思い、コネクターを握ったところ破損した。Ｉ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A03A661EBB6E548
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態が悪化し、再挿管になった児。呼吸器を準備した際、換気モードを確認することができておらず、SIMVモード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E11E40087889D11
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術でアイドライブを使用し、手術終了後に中のバッテリーを抜かずに回収洗浄室に出してしまった。日本ステリの回収洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE84273679DD9B1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3月18日（日）の当直帯に前立腺全摘術（術式：RALP）に使用するda Vinciシステムのセットアップを行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12411BFBE35464F9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19761C375F2B9FDE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプの使用操作ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B72BEAA1EB3B84
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急カテが入り、当直の臨床工学技士がインジェクターの造影剤充填および気泡除去操作を行った。 CAGの際アラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDDFFA88D0017A1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時15分情報収集時、ダラザレックスの投与指示を確認。１時間ごとに50mL/Hずつアップ可。最大200mL/H...
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