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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6372A62919E20456
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
尿道下裂に対して尿道下裂修復術の施行した児。輸液ポンプでYDソリタT1号輸液を、シリンジポンプでセフォチアムの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7121A96FC7E08EB0
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時に訪室すると輸液ポンプの電源が切れ、ヘパリン1万単位+生食86mLの残量が予定量より多いことを発見した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C34C007EE5875FE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタ再開時の忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H852381B8A9BA631E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
狭心症で入院していた患者。10/21の午前中退院の患者。退院前に家族が来て着替えを済ませており、着替える時にス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEA08A7D84FF42CD
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTEPH、BPA後フォローアップにて入院した患者。 21:00頃挨拶回りへ行き、酸素流量の確認を行ったところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC21C25D43FB548C3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳梗塞で入院し、ホルター心電図の記録表は患者自身で記入していた。10/13の1時頃、他看護師が、私服に着替えて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4F57006D7DEA2F4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入室時の患者確認の際、バンダナをしており外すよう促した。病棟看護師より人工内耳の為つけたままでと言われたため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD73E54A328CC71A0
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下付属器摘出術当日患者の帰室時にフットポンプを装着し、電源を入れて患者にフットポンプの装着具合や空気によ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB8BCFC180C2E126
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡でMRI禁忌の回転クリップを使用しているにも関わらず、MRIをオーダした。