事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0223FE9EDFA2E620
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時、脳外科手術V-Pシャント造設術終了。エコープローブを使用した。 12時20分、機械出し看護師は、手術器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B59159520E09172
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ブレンダー（ＦｉＯ２濃度調節器）で２１％＋１０％にてジャクソンリースにて換気する際、操作する酸素流量計を誤り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3D7E0159AB0831
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
甲状腺摘出術の器械出しについていた。手術終了後に器械を手術室内で確認。バネフックについては手術中使用しなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F5F0E73C51255EC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋梗塞で緊急入院し、2月15日の15時頃にCCUから転入してきた。医師の指示に心電図モニタの装着が必要とあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2057FC99230F5099
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その他（モニタリングの確認不足）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2591FA7089AAEA2C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿骨転子部骨折の手術を執刀医、助手医師、器械出し看護師Ａ、外回り看護師Ｂが担当した。執刀医より、「95mm...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE993383CD81D8A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎に対し、ネーザルハイフロー管理中の患者。指示上では８Ｌ／分のフロー量であったが、フロメーターが１０と１５の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F66D9B828371B95
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後に点検をしたところ、顕微鏡とナビゲーションを接続するケーブルのコネクト部分が破損しているのを発見。 手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H346580F7CFD59896
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械展開時、無影灯グリップに汚れが付着しているのを発見。器械出し看護師に渡す前であり、他器械が不潔になるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E5CA74E32A6184
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１が２／２ １７時３０分に準夜勤帯始まりの訪室をした時、ＨＡＭＡボトル内の排液量は１２００ｍＬであった。...
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