事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3D7E0159AB0831
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
甲状腺摘出術の器械出しについていた。手術終了後に器械を手術室内で確認。バネフックについては手術中使用しなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FAF242F3A6F6A77
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の両眼同日眼内レンズ縫着手術を器械出し一年目看護師A、外回り看護師Bで担当した。看護師Aは執刀医に内視鏡の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F66D9B828371B95
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後に点検をしたところ、顕微鏡とナビゲーションを接続するケーブルのコネクト部分が破損しているのを発見。 手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E5CA74E32A6184
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１が２／２ １７時３０分に準夜勤帯始まりの訪室をした時、ＨＡＭＡボトル内の排液量は１２００ｍＬであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50FA7ED34B34AEF3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎骨折の手術を臨床工学技士、看護師で担当した。日勤帯では臨床工学技士が器械出しをしており、時間外になったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FCAB9756AA83F43
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線治療のガントリ回転時にガントリと患者が接触。事実確認と報告の遅れがあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6372A62919E20456
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿道下裂に対して尿道下裂修復術の施行した児。輸液ポンプでＹＤソリタＴ１号輸液を、シリンジポンプでセフォチアムの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H762E1D0D48AA2387
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守・点検
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H852381B8A9BA631E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
狭心症で入院していた患者。10／21の午前中退院の患者。退院前に家族が来て着替えを済ませており、着替える時にス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93347C9F694314D3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時、同じルートにつないでいるドブトレックス、ドパミンのルートに漏れがあり刺し替えを行う。指示票に沿って確認...
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