事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE84942143D5205
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカ挿入中の患者。モニタ上ペーシング波形で経過していた。4時頃よりペーシング不全を認めて、アラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E1858CD1E506BAB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
タービンにバー接続し歯科医師に手渡し、医師が歯科治療台に接続後治療を開始したが、使用開始まもなくしてタービンか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C0357CEDEA9F920
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮的大動脈弁置換術を行った患者で一時的ペースメーカーを挿入していた。発生日時の朝からペーシング不全を起こして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DE6C10E7463A1EB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル検査から帰室した際、モニタの認証はしていたが入床処理を忘れていたことを同職者が発見した。帰室時から心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34D42EFE9B734AC3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素化不良のため酸素２Ｌ／分使用し、ＳＰＯ２ ９０％半ばを維持していた。病状説明のため車椅子移乗を介助した。酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H364F2374B9321A74
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯でペア看護師からA氏のモニタを除去したと報告を受けたが、自身がモニタを確認することはなかった。同日、17...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H427DBD9A3C8F6D24
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの圧力が５ＭＰａまで上がっている状態で酸素のバルブを開け残量を確認した。その後バルブを閉じて、患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44E41064B5A8FC73
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開患者は人工鼻より酸素投与するが、酸素ポートのないタイプの人工鼻のため、マスクを覆いかぶせて酸素投与しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4803ABE5D1B89B80
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守点検忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D7957E23F227929
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メモ用紙がエレベーター内に落ちているのを看護師が発見し、作業療法室まで届けられ、他スタッフが預かった。エレベー...
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