事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0361C3E3AD89F414
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時30分頃、記録に基づいて、除水量の計算を行ったが、計算が合わなかった。本来は20時50分から22時の間で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060AACD6E02F9286
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管までの間のベンチレーター設定のPIMS指示が「従量式」となっていた。 実際には自発呼吸があり、「従量式＋P...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07528036E995D200
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時30分よりカテーテル室でのBIPAP管理が開始になり、ICU入室後も人工鼻を回路に組み込んでいないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08367CA85166B49C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後、患者へ装着した人工呼吸器の加温加湿器からアラームが鳴っていたため、原因を調査したところ回路接続場所が違っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A903FC25E82B248
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は胸腔下左肺生検後に主治医と麻酔科医が担送し、１１：２０集中治療センターに入室された。帰室直後、主治医より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15144233B4481A38
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日日勤帯で抜管しNHF使用中の患者。 日勤より申し送りを受け準夜帯の始業時に点検開始。NHF0.21 5リッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E51410674FD78C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フォンタン術後DKS吻合術患者に使用する人工呼吸器とNO吸入装置の準備を行った際、NO濃度サンプリング位置を誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AEED42DD3829B51
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術当日の患児。鎮静挿管中でNO20ppmで使用していた。6時に看護師にてサクションサポートにて吸引。その後抜管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DF1CE073D5B945E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後3日目であり、人工鼻で管理していた。休日であったため、深夜勤務である当事者が8時頃にトラックケア・人工鼻の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24B546195016628F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＨＤＦの濾過流量の変更に気づかず、変更前の数値のままデータ入力を続けていた。
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