事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007B1921F86CD74E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方にてパンテチン、マグミットが各3錠/1日3回毎食後(12/21:夕食後開始)一包化で処方された。朝昼夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EED0DF7E29CD31
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
結腸癌術後肝転移、骨転移、肺転移あり。癌性疼痛の疼痛コントール目的でオキシコンチンを、看護師が指示時間で本人の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063EAC571129444E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時に寝前薬のジプレキサ2.5mg1包を与薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06830C7B3D37EBE4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年4月12日完全房室ブロックでPMI予定で入院し、同日施行された。4月18日冠動脈評価のため心臓造影C...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E120E49F2D1F55
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
イレウス、腹膜播種に関連した癌性疼痛あり、鎮痛剤等を定時内服していた。(臨時処方4日分 3/8夕〜3/12昼ト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080158FE3521F1C1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
両停留精巣あり、4/10に両精巣固定術を行った患者。4/11の昼よりケフラールを内服していた。4/13の昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0884DDC27E7CD808
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛コントロールとしてフェンタニル注0.1mg2mL8A+生理食塩液32mLを2mL/Hで持続投与中の患者。ミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0893E5C062AE1E01
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30 配薬車内の薬袋から薬を配薬する。日勤帯で3/6の朝食後から開始の薬が配薬されていなかった事が発覚する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CA5F60CBFBC50C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局外来投薬窓口にて内分泌・糖尿病内科の処方薬をお渡しする際、患者持参の引換券が「修正2版」となっていたのにも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FC6E1517663AFB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法を実施している患者。輸液ポンプにて抗がん剤を投薬していたが、流量の設定を間違い過少投薬になっていた。他...