事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F7B9467EF823FD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前薬の指示があり、患者の薬袋を持って患者の元へ行った。理解力の良い患者であったため食前薬と食後薬を同時に配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0867F4390A590847
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
基剤フルカリック2号輸液を輸液ポンプにセットし交換する。その後投与を開始したが30分後に輸液ポンプの気泡アラー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0884DDC27E7CD808
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛コントロールとしてフェンタニル注0.1mg2mL8A+生理食塩液32mLを2mL/Hで持続投与中の患者。ミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A046BF52026F52C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後にNF配合経腸用半固形剤ラコールが2袋処方されていたが、1袋しか投与しなかった。3日後に同職種者が1つ余...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A989412DD8B623F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全のため入院加療中の患者。既往に糖尿病あり、3/11朝よりランタスXR注ソロスターの注射が始まった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC284710C920636
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋差し替えのため袋の中を確認すると、朝食後薬のハイドレアカプセル500mg1カプセルが残っているのを他看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1110ABEBB50A8D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ラベル貼り間違い 緊急帝王切開の術後の点滴ラベル(ソルラクト・ソリタT3)を逆に貼付してしまった。 看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2A89485844388F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11195C451DADC57A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術野で使用する2%局所麻酔薬をラベリングシールがないまま2.5CCのシリンジで2CC吸い、26G針をつけた。ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11495AEF4A63D507
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬(エナラプリルマレイン酸塩錠5mg0.5錠、プラザキサカプセル75mg2錠、ランソプラゾールOD錠15...