事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022F31801D0D2F2F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師1が注射薬カートに入っていたフィニバックス2Vと生食TN100mL1セットやその他の注射薬を確認後、カー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036B558ECFE70A1D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝昼ともに食事摂取量が少なく、食事スケールアウトしていた。担当看護師は食事スケールがあることを認識しておらず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C935DF917E0FDC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服薬が、本来であれば酸化マグネシウム1包、カナマイシン1錠のはずであった。しかし、酸化マグネシウム1包と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0447181FF73FB90C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07341FC98B4D776A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0867F4390A590847
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
基剤フルカリック2号輸液を輸液ポンプにセットし交換する。その後投与を開始したが30分後に輸液ポンプの気泡アラー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0926A57CA94B0CEA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
気胸でエルネオパを24時間持続点滴中の患者。当事者は17日の午前6時にエルネオパを接続した。翌日の18日の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093A5E4ACD184666
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
不適切な保管
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2E7473D411FDD9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼のみデイルームで経口摂取をしている患者(朝、夕は注入)。ミヤBMを昼に1錠内服中であった。夫付き添いで昼食摂...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D4893CA49C513D8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後、薬包の名前を確認し服薬した。その後、日勤看護のリーダーにより薬の残数チェックが行われたところ、昼分の残...