事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040AF064D9A7DBC0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ALL VL#15 day29、ムコール肺炎の患児。夜勤看護師が、患児母より昼分のプレドニンを内服していないと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0571F215A3F0A7ED
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時の抗生剤実施を忘れ、日勤者の報告で気づいた。 主治医に報告し、次回投与時間は14時であるが、9時20分発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080158FE3521F1C1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
両停留精巣あり、4/10に両精巣固定術を行った患者。4/11の昼よりケフラールを内服していた。4/13の昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE2DB8E2E680D86
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
生後4日目の児Aを担当。母児同室の児は1日目、4日目にK2シロップ内服のルチンがあったため、K2シロップを母へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A4713E0AD81046
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳児白血病維持療法治療中の患児。メソトレキセートをドリップアイを用いて投与開始する。100mLを20mL/hで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11ACA114135A8C60
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1:00に投与予定であったメロペネム0.25mg/生食50mLを投与する際、ハイカリックRFにキドミンが混注さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11DB76C0DEB24A63
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
総胆管結石でERCP後現在心不全治療中の患者。ハンプ投与中。入院時循環器内科医師よりハンプ1000μg2V+注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13DE49B312CD1BE6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に抗生剤のオーダが出ているが、薬剤がないことを2時に確認していた。オーダが出ている場所が違う病棟であり、後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18E6F0CF44D9DECC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性リンパ性白血病患児で数日前より酸素化の低下を認めており、前日のCTにて間質性陰影の増加を認め、ステロイドパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A087D521B9F33B1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳転移もあり、いきみが不可能な肺癌患者が入院してから5日間排便していなかった。指示簿に便秘時はセンノサイド2錠...