事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11FE86F04DD46E0E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析室にて、透析終了時に透析回路より注射指示のあったマキサカルシトール５μｇを注射せずに透析を終了し、カニュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AE8C988E5B8C3AE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急透析患者。カテーテル挿入後透析センターに搬送され、デバイスを装着予定であった。 その際、デバイス挿入前に生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H240C655200118DF1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者２は、前日日替わりリーダーで、当患者の透析オーダを確認した時、当患者はＨＩＴ抗体陽性の為ヘパリン使用禁止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H372B32784566F3EC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了５分前に血圧が下がってきていたため早めに終了操作に入った。通常生食で返血する時は100ｍＬ／minで行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B43D54AA4099E2C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1C1AACB6A814AD4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月25日透析患者Aが薬を薬局に取りにきた。定期処方日以外に出ていたので、「追加の薬ですね」と言うと、「違う、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB34C5899164536A5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後の薬剤投与（オキサロール注5μg2A、ネスプ注射液20μg／0．5mLプラシリンジ1A）を、コンソー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB0EC4E5CD5104B1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC258B565AE1F44C3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者は透析終了時にネスプ１２０μｇ、オキサロール、エルカルチン、フェジンを投与する予定であったが、ネスプ１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE5754F121F3A8A6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
維持透析のため、外来通院中の患者。 自宅での血圧が上昇傾向であった為、５／１１より非透析日にアダラートＣＲ（１...
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