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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3883B2D89F79CB98
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児循環器科の緊急カテーテル検査中、AVブロックが出現し血圧・HR低下にて心臓マッサージ開始。ボスミン0.1と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H669558AD382B7E5C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝臓MRI造影検査において、本来造影剤としてプリモビストを投与すべき検査であった。医師と技師間ではプリモビスト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82A8F7AD485A51FD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CTを受けられる患者に出棟前生食100mLを投与せず検査に出棟した。本来は注射薬処方に造影CT用の生食がオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BF9996E9E412A55
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児外科医師より腹部MRI撮像に使用する内服造影剤(ボースデル)内服投与の指示があり、いつも通り患者および患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABD1A84239882DB6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は近医からの委託での造影剤使用にてCT撮影予定。造影剤の静脈注射のため22Gにて右正中静脈にルート確保行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2AA898B8DC3CC75
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影番業務のダブルを行っていた際に、腹部大動脈瘤破裂の疑いで緊急造影CTの依頼があった。造影ルートは救急外来で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF041621087FC4026
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/17 14:30 造影MRI目的で鎮静をかけ、外来棟MRI室入室。 14:50 担当放射線技師が脳外医師...