事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EEEACA6065DD9A3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CADDポンプ装着中の患者の検査中に、アラームが鳴り始めた。本装置を見たことのない人ばかりであったので、病棟に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE294D350D5D4DAE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CoronaryCTA撮影のため静脈ルートを確保し、ニトロ舌下投与、βブロッカーiv後、造影剤を注入して撮影を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEB19B39EF435242
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
業務時間終了間際、患者状態が悪くMRIによる検査依頼あり。緊急対応により依頼医師より電話を受けすぐに病棟に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABD1A84239882DB6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は近医からの委託での造影剤使用にてCT撮影予定。造影剤の静脈注射のため22Gにて右正中静脈にルート確保行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B8C1F0C23D4B9FB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H353860F08D8FA46E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳梗塞疑いにてMRIを施行し、検査室内にベッドを戻そうとしたところ、検査室の扉の金具に干渉してしまった。 それ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BF9996E9E412A55
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児外科医師より腹部MRI撮像に使用する内服造影剤(ボースデル)内服投与の指示があり、いつも通り患者および患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB26B19731BE718F2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICD患者においてCT検査でもICD患者植え込み部分へのX線照射は誤作動を起こすので危険である。今回、検査依頼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97006F3A066A6D0D
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
当該患者はペースメーカ挿入患者であったが、「総胆管結石性胆管炎、腸炎の精査目的」でMRI検査依頼。電子カルテの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H228479389C44C85F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時半、第3CT室にて肝臓内科依頼の腹部4phase造影検査を行う予定であった。オムニパーク150mLのシリ...