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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE802511362A4864A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アンギオ室にて検査介助中、医師が側面管球を操作した際に吸引ボトルと接触し、吸引ボトルを固定していたプラスチック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H489CE24CF33C791B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部CT撮影のためCT台に移動中、徐脈からPEAとなり心肺蘇生。その後、徐脈を解除するためのペースメーカー挿入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCDFCB2735F6C532
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
故障
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F6FEB6791563064
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血にて緊急血管内治療となった患者。 患者移乗のためストレッチャーの柵を外した際、ウロバッグが落下し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B0BDAB67EBE6054
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血の患者で緊急カテーテルとなった。自身は点滴ライン、呼吸器のチューブ類の確認を行い、介助者はAライン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A88975EAEEAB2EA
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心房中隔欠損症に対して、経カテーテル心房中隔欠損孔閉鎖術を行う為、カテーテル室へ搬送した患者に治療用ストッキン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE09240ACD38DD7AE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ASにてTAVI施行中の患者。 大動脈弁にワイヤーを通した後より低血圧が持続し、DrよりPCPSプライミングの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19A462B8FBE3794F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2018年1月1日15時頃発症の胸部症状にて、2日当院救急科受診。急性心筋梗塞と診断。緊急カテーテル検査を行い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H526FEE9EE1E95354
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児8歳以下のカテ前準備として、ラボナール0.5gを生食100mLに溶解して10mLシリンジと側管接続用30m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E03187007CB7D0D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテーテル室へ搬送のため患者をストレッチャーへ移乗。移乗後酸素を中央配管からストレッチャーの酸素ボンベへ付け替...