事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAC217F4D22DC71A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルクを準備する際、薬袋と調乳指示を入れてある引き出しの中に、飲み忘れと考えられる薬包が１包そのまま置いてある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA7605EB0D511F33
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の流量変更の指示があったが、指示受け後に流量を変更するのを忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H999E7B7D839998C2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時のABG上K：6台、Naもやや低下傾向にあったため、メイン輸液をリハビックスK2号から10％光糖液200...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458CD314D443256D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体モニタの情報が別の患者のＰＩＭＳに送信されていることに気付いた。日勤リーダーをしている際に、可動式モニタを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1A09F00E6E1DF3B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時に予定されていたイーケプラとザンタックの内服注入と経腸栄養の交換が約２時間遅れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F7755ADB181421E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
極低出生時体重の小児患者。ミルク増量に伴い15時に輸液（IVH：ハイカリック3号注、プレアミンP注、塩化Na補...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCAA823F38AE603E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時にダイアモックス錠の内服予定であったが、内服をし忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4462B4983589AC6A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３５週２２００ｇの児。当院産科で分娩後、呼吸障害を発症して気管挿管。ＮＩＣＵへ搬送入院したが、人工呼吸器の立ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079E34F89687B9FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１７／９／２１にＧＣＵにてビームゲンを他のワクチン３本（四種混合・肺炎球菌・ヒブ）と同日に注射した。 同年...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB365A249BAC1EC9B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
与薬車から１５時分のケースにセットしてある内服薬を抜き取った。内服、ミルクを専用のトレイに準備し、ワークシート...
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