事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008461C35A42047E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/30イレウスにて入院。2/5より内服開始となり、同日夕〜内服自己管理としていた。2/9 11時半頃、患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF82101DD1A18D7EA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/24朝食後、内服ケースを使用し、看護師が1回ごと配薬をしていた。アーガメイト20%ゼリーを服用中で、その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFC9764A8372C775
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右網膜剥離で入院中の患者。1日配薬中であり、配薬の準備は夜勤看護師が行っていた。11/13に手術を受け、ロキソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB98AB4CAE9AD943
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日よりオメプラゾールの注射が朝・夕で開始となっていた。午前中は生食20mLルアーフィットで溶解しIVした。薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCDD51860723EEE9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
日毎リーダーでアムロジピン中止、ニフェジピン開始の指示を受けた。ニフェジピンはセットしたがアムロジピンを外すこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C865601CF7D27EB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時半にナースコールがあり訪室すると、「ちょっとふらふらする、薬を全部飲んだ」と話す。確認すると一週間分の薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079A801116C3B74D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00医師より、ノルアドレナリンを3.3mL/hに減量したと口頭で指示を受けた。流量変更は医師が行ってくれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H601476342D39BE7B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
休薬指示の内服薬の服用。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4199F70269FA461D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66E5697206CDAE27
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年1月16日19時 夕食後内服自己管理のため訪室すると、本日夕分の空袋が2包あることに気付く。本人に確...