事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H740D1D2B80B8D56D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外科診察終了。 静脈注射を筋肉注射へ投与経路の変更指示を受け、外科外来看護師が処置室へ注射バーコードに赤字で修...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H805C82B5B0F6DCC1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中央採血室でリプラス3号500mLの指示だったが、看護師Aはリプラス1号500mLを準備し、看護師Bに確認を依...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H437DD9E6641BB7AC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAG検査が終了し、車椅子移動、TRバンドのエア抜きを2cc行った１分後に患者が意識消失。HR50台、血圧70...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB69E9644B3D5FC27
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／21朝に患者Aの退院の指示があり、指示簿に退院処方ありと記載があったことを確認した。 指示簿のダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2F16D7A4ACA0A55
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D921324186AE03E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：00 看護師Aが、12時分のミルクに10％NaClを混注するため23G針を使用した。使用後針にはキャップ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90A1224C15B4F55F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルギニン負荷試験の為、９時１０分よりルート確保され負荷試験前の採血を行い、アルギニン輸液を１００ｍＬ／ｈにて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE941D1DFD4832D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示を受けた看護師より、ソリタ-T1号輸液とＡＴＰ1A生食20mL ivの指示が出たため、カルテを見て指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFA95B381FD27390
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日本脳炎ワクチンを打つ予定の児に、診察後インフルエンザワクチンをシリンジに吸い上げ準備し、バットに入れて医師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47087FA5E2552C05
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時に抗生物質の指示あり。セファゾリン0.5g１Vと生理食塩水100mLが処方されていた。指示量はセファゾリ...
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