事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C38D48BBCC3CA1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ナイアガラを用いて腹腔洗浄中、ナイアガラ本体が倒れてオリンパスビセラエリート10mmの本体接続部に当たり、接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B0CE3D0E486C50A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2018年4月28日に自宅トイレで転倒し、右大腿骨転子部骨折で入院中の患者。5月8日に直達牽引が開始となり、牽...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H353860F08D8FA46E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳梗塞疑いにてMRIを施行し、検査室内にベッドを戻そうとしたところ、検査室の扉の金具に干渉してしまった。 それ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F6FEB6791563064
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血にて緊急血管内治療となった患者。 患者移乗のためストレッチャーの柵を外した際、ウロバッグが落下し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H696CCF66E5B16973
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者からホルター心電図を外し、電極シールをコードから外した際にコードと機器のクリップのつなぎ目部分が切れてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EB8A69ACA655598
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右乳癌術後化学療法にて入院し、当日化学療法を行う患者。入院時に末梢ラインを留置し、指示にてケモセーフフィルター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H785770C82682850B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NICUで回路交換を行った際に、リユースのパーツを廃棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CA0357E6F7BF591
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は口腔底悪性腫瘍手術の器械出のため術前の器械カウントを行った。術中頚部の皮膚把持のために有鉤モスキートを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B8C1F0C23D4B9FB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C0B186F1218ABCB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟急変で対応。難治性Vf/VTありCPR継続中。VA-ECMOの導入決断。 VA-ECMOのカテーテル挿入の...