事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A0E11334766DB3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入後、手術開始の準備を担当スタッフである外回り看護師A、器械出し看護師B、主治医、助手、麻酔科医がそれぞ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0361C3E3AD89F414
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時30分頃、記録に基づいて、除水量の計算を行ったが、計算が合わなかった。本来は20時50分から22時の間で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07853E6CCF3DE00E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞に対してt-PA施行後脳浮腫あり、外減圧術後より人工呼吸器管理中の患者。PIMS上設定吸気圧15cmH2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12411BFBE35464F9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AEED42DD3829B51
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術当日の患児。鎮静挿管中でNO20ppmで使用していた。6時に看護師にてサクションサポートにて吸引。その後抜管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B5E87C1BAC6DF5E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
先天性心疾患、呼吸不全のためNO吸入中の患児。アイノフロー本体のアラーム履歴より、10/31より「NO2センサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23BB11791D8816AE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時30分頃、DrにてBiPAPからNHFに変更。設定、配管の設定は医師にて行なった。17時頃準夜勤務者始業...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33D7BD7E49BD7855
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3487BBD3DBBE5D28
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時06分ICUに挿管管理下に1ベッドへ帰室。帰室後より人工呼吸器使用（NO併用）。 入室後経過してもNO測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B2A16490F4BF8E8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
診察室１の超音波のプローベカバーに血液が付いたままビニールのカバーがかけられ、翌日の朝の準備の際に気が付いた。...
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