事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0884DDC27E7CD808
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛コントロールとしてフェンタニル注0.1mg2mL8A+生理食塩液32mLを2mL/Hで持続投与中の患者。ミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093A5E4ACD184666
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
不適切な保管
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A08DD2271E1B230
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身の掻痒感のため4/6からフェキソフェナジン塩酸塩2錠/朝・夕で開始、患者管理していた。掻痒感のコントロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB76AA3289BC2C4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/6に夕食後薬を配薬し、患者が自己にて内服すると言われたため患者に任せ、再度訪室した際には空袋を確認したため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B7DDBAA4D5FE0DE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察時、オキナゾール膣錠を使用した(患者より自己挿入できないとの事で医師が挿入)。 医師がカルテに記載時RP)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11629534F0C702CD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中央処置室で定期のフェソロデックス筋肉注射の依頼があった。ベッドにうつ伏せになってもらい、両臀部に23Gの注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1168F6E6C93C0C7E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
普段から朝食後にアクトスを内服している患者。1月13日の夜間に即日入院し、入院中はアクトス中止の指示があった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1998FC9661FE75A4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は薬ケースを用いて内服薬を自己管理中である。19時頃ナースコールあり訪室すると、「薬の数が少ない気がする」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B1C6886E3E1A85B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方のK2シロップ渡し忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B88ACEF2F427CBD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/15の朝食後薬を配薬する際に、アストミン錠10mgの薬袋にアジルバ錠20mg0.5錠が1つ入っており、また...