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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BDA4EE85567DEC8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C1A4EA01925E36D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院し初回抗生剤セファゾリンNa1g開始指示あり。準備されていたセフメタゾールNa1gを開封し、患者のベッドサ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D648174F891B146
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳幼児患者の肺換気血流シンチ施行時、RIの撮影台に患者を固定した後、起きて動いていたので希釈したラボナール2....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FA1DF69835BEBA3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯7:45、ミダゾラムの持続投与の指示あり。持続投与用の処方がなかったため、IV用のミダゾラム+5%Gを使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H318D149EF6168774
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、他院よりオキノーム5mgの持ち込みがあった。入院後2.5mgと5mgどちらも使用していたが、10月1日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BEF932001A11516
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯、患者から腰痛の訴えありジクロフェナク坐薬を投与しようとしたところ、誤ってレシカルボン坐薬を投与してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F9DDD6929623E18
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
両側ICSに対して精査加療中の患者。7/10〜クロピドグレルからシロスタゾールに内服変更指示があり、クロピドグ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FE1BF0B78D9153C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
アデレクの麻酔中。SSI予防の抗生剤・セフォチアム0.5gを執刀前に1回、13時頃に投与。16時頃、2回目の抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H669558AD382B7E5C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝臓MRI造影検査において、本来造影剤としてプリモビストを投与すべき検査であった。医師と技師間ではプリモビスト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EA365068073048B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスラックス2.5mLに生食2.5mLを混注し、総量5mLにするよう口頭指示を受けたが、生食5mLを準備し医師...