事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A4713E0AD81046
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳児白血病維持療法治療中の患児。メソトレキセートをドリップアイを用いて投与開始する。１００ｍＬを２０ｍＬ／ｈで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19ACBAFEE47C94A6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時に他看護師がルート確保を行い、ソルデム３Ａ５００ｍＬ輸液を４２ｍＬ／ｈの速度で滴下調整をした。０時ナース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A2C85AC019D9889
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回初めての休日日勤の受け持ちをしていた。１２時の点滴（ソルデム３Ａ ４０ｍＬ／ｈ）を交換し（食事のためギャッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B4C4F461FA90F0B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ターミナル患者の点滴急速落下。浮腫著明でありソルアセト５００ｍＬ／２４Ｈで投与していた。１０時交換となっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C25CDBC2E1999F0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中の患者で、ポタコールＲ５００ｍＬ１袋を０時から１２時の１２時間で投与の指示あり。準夜帯看護師から点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE41EFB804DEADA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時に訪室すると、１２時までに投与するのソルデム３Ａ（４２ｍＬ／Ｈ）が全量落ち切っており、４時間分急速投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218BC7E2BAC1EA5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後１日目、離床直後の患者で、アトニン０注を混注した輸液を末梢より持続点滴にて投与中であった。看護師Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE92F4165515F2A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４／２６ ５：００、０時からのグルアセト３５ ５００ｍＬ＋ノボリンＲ７単位の点滴を輸液ポンプで２４時間（２１ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D961D9898225735
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液５００ｍＬを０時より１２時間（約４２ｍＬ／Ｈ）で投与中の患者。１時の巡視の際に残４００ｍＬ程度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F9E3042583385EF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ。
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