事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AFAC022DC9638D9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／28にTUR-BTのOPを施行した患者。OP後、夜勤者で16時に点滴確認した際には、ヴィーンD500mL＋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2E7473D411FDD9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼のみデイルームで経口摂取をしている患者（朝、夕は注入）。ミヤＢＭを昼に1錠内服中であった。夫付き添いで昼食摂...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BEBF0B16153D52A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
明日退院の患者の退院処方がトレーニングを行っていないことに気がついた。日勤看護師と相談し、本日夕食後薬からBO...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H249D6792CA15FF3A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方のビソプロロールフマル酸塩錠（朝食後）が入院中は０．５錠だが退院処方は１錠になっていることに退院後に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AF23A88F72FC437
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
絶食中、リプラス3号５００ｍＬの1日点滴4本を持続で実施中であった。食事開始に伴い点滴の量を減らし、不要な点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47087FA5E2552C05
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時に抗生物質の指示あり。セファゾリン0.5g１Vと生理食塩水100mLが処方されていた。指示量はセファゾリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D6EFC954290F966
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同室患者がインフルエンザ陽性となる。感染予防のためタミフル1カプセル1×朝の予防投与が開始となる。臨時処方であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53E10CE6117049CA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23：30に入室した患者の点滴をミキシングしようとしたところ、オーダはタゾピペ2.25g 1バイアルの指示であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6602B5A3513A182C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ＩＣＵに入室した症例。抜管後、硬膜外カテにＰＣＥＡを繋ぐ際、フェンタニルの１００ｍｃｇアンプルと５００ｍｃ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C7231CD49DF56BE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎増悪のためプレドニゾロン内服中の患者。１３日夕食後より、プレドニゾロンが６ｍｇから１０ｍｇに増量となってい...
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