事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E0FF316411A0D7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全治療のため入院中の患者。ラシックス注の定期投与が行われていたが、当日よりフロセミドの内服が開始となり、受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A15B559807E1718
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
両眼白内障に対して、3/27左眼PEA+IOL施行し自己管理にて術後点眼ガチフロ点眼、リンベタPF点眼0.1を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6135B96BC843BBD1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
緩和ケアチームとして痛みについて介入中。フェンタニルiv600μg/日、頓フェンタニル1時間分0.5mL早送り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F3B8800C340766D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前にツムラ17五苓散を内服している患者。健忘があり、付き添っている妻が身の回りの世話をして生活している。受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9358A76927C95D8B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬しようと数を数えると、持参薬のトラゼンタと処方のトラゼンタが重複していることに気が付く。持参薬控えには10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9607B66ABE598596
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者は心不全のために入院してきており、胸腹水・心嚢水の貯留、心拡大などの治療目的で12/27から朝食後のみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C18DE0045EEF6E8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月30日の深夜看護師が8時のツロブテロールを貼り替えようとした時に、29日のツロブテロールとともに28日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF701A13B0BB95BF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師よりシース挿入直後に「ヘパリン3千」と声かけがあり、その時点で指示だと思い込んでしまった。「ヘパリン3千で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE99131293F8AA6BE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理している患者。薬袋に25日と記載されている朝食後薬を患者とともに取り出し内服確認をした。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFD58AF2DEFDEBBA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち看護師が照射前の13時頃にロキソプロフェンを内服することを患者と約束していた。患者が右肩の痛みを訴えた...