事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1D546B275B98D0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
不穏の患者に対し、必要時指示に従い、19時半にサイレース1Aのうち半量0.5Aを使用するため、施錠されていた師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23740B4774F8FA71
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前分のフルイトランを白湯に溶き、コップに入れた状態で台の上に置いていた。朝食を取りに行こうと一旦病室を離れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25651ECB8BBCFA27
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
緑内障にて入院中の患者。1/10に手術行い、手術後に血清点眼開始の指示があることに看護師Aが気がつき、血清点眼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H262967607B36F11E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドルミカムの過少投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ABD78E59FFE8D63
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
LK疑いにて気管支鏡検査目的で入院された患者のドルミカムを取り添えようと注射カートからドルミカムを取り出した際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37A806FF7AA29162
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
開頭手術を受けに手術に来棟された患者。患者は、まず入院病棟からカテーテル室に出棟し、検査終了後、直接手術室に来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48B015B32DF519EE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示の不履行。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5745F41142924DDB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前10時過ぎ、注射台の上に注射ボックスが4つ積んであり、到着未確認だったためダブルチェックを依頼された。3つ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B49C19FD67C84F8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月11日に当院、他院の持参薬を非常に大量に持参したものを鑑別した。当院の呼吸器内科外来の院外処方の1つのロス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CFAB992696A8D4A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aは6/14術後303に入室。6/15の朝食後の内服準備をしていたところ、患者Bの内服薬が一緒に入っている...