事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CA5F60CBFBC50C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局外来投薬窓口にて内分泌・糖尿病内科の処方薬をお渡しする際、患者持参の引換券が「修正２版」となっていたのにも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H104BC09DE22C9E8E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬使用票の患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H129EF6091310AF06
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成29年11月16日14時頃、定期注射薬の追加分が多かったため調剤室から薬剤師Aが注射薬の鑑査にまわった。実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AEF31E7C9BF85AE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月27日10時前に患者Ａは病棟Ｘから病棟Ｙに転棟となった。患者Ａの定時注射は病棟Ｘにセットされたままであった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B014265A2A8CE71
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビオフェルミンR散を調剤し、病棟に交付した際に看護師より、ヒートシールが不充分で散薬が漏れていると連絡があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206B331A8E445067
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/28臨時処方のカートを鑑査したが、10/3昼のプレドニンが違うところに入っており、10/2朝のランソプラゾ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3228258B45A2CF24
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
溶解薬剤の確認漏れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3693ECBA84C0005F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の調製実施伝達時に中止のところを誤って実施と伝えた。 電話連絡は正しく受けていたが、続けて問い合わせの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F6C2D44626EDCA0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟薬剤業務において持参薬の詰め替えを行った際、ユリーフ、ステーブラの2剤を8/30、8/31分の2日間重複し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49F9345B31A628C7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下記処方の鑑査時に、一包化調剤された薬包を薬袋に入れる際に朝と夕を入れ違えた。 処方：ビソプロロールフマル酸塩...
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