事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011DF19B4894D1F8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DM加療中の患者。6月27日12時台に「6/28ヨリ フェブリク増量、アクトス中止し、ジャヌビア開始。」という...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F0B4297316EBA0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ポラプレジンクOD錠75mgの用法は朝夕食後だが朝のみに詰めていた。夕食後のカートへ組んでいなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB3FA8FE409A056
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は入院時に麻薬（デュロテップパッチ）を持参した。再調剤するため病棟看護師が持参した後、金庫に入れていた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H427B0A8B472E964A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医療材料指示箋で薬局窓口から逆性石けんを患者に渡し忘れ、患者帰宅後に渡し忘れが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50C13307DAFEB6D2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/20の臨時の注射箋が払い出されていないのを発見した。 生食20ｍLだったため、臨時の黄色伝票にて払い出され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5199F0B18F4172AC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミヤＢＭの調剤忘れあり、鑑査の際に気付かずに病棟へ送ってしまい、看護師にて発見されたため投与ミスにつながらなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75632562761D7226
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム1（500mL）2袋のところ、1袋だけ払い出してしまい、病棟の看護師が投与直前で気付き、発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77CBF10F3421F3A8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は貧血にて入院していたが入院中に脳梗塞を発症している。ＪＣＳ３〜１０。食事は摂取しておらず補液にて栄養管理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A720508632283B1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は２枚あった処方箋の内、２枚目の最後に処方されていたソリタＴ配合顆粒３号２包１回７日分を調剤し忘れた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F17EF2AC15CC95B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の処方の際、注射しか調剤せずに病棟へ払い出してしまった。翌日、病棟看護師から内服薬のデカドロンが病棟へ...
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