事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1505B23091BBCC2F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のワーファリンが切れるため、6/2から持参薬と同じ2.0mgで処方を出した。実は5/21からワーファリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2161379AAD7D85B8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上肢切創の鎮痛のために処方したアセトアミノフェン200mgが1回量2錠のところ、倍の4錠で処方を出していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H242626F2DF5EF342
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児において、カロナールシロップ400mg 1日3回の処方。12歳で体重35kgの患者。疑義照会をしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24877508FBEEAB00
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の処方で、アフタッチ口腔用貼付剤0錠口腔内貼付1日1回の処方。処方が同じ開始日で重複されていたので、医師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C8EFC7CDB94EC4C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボルタレンサポ50mgを処方しようとしたところ、誤って25mgの処方を出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3161D3A2BE6A56EA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベビー健診にてシナジス接種時、医師の指示量と薬剤師の計算した量が違っていた。 ベビーの体重を7365gで計算...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36751171C80A5955
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤時に救急外来で小児のカロナールシロップ2%が処方されていた。通常であれば10〜15mg/kg/回である。今...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D1C2E43FD0A2186
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成30年5月2日付け発行の処方箋について、疑義が生じた。クラフォラン注射用0.5gを400mgがオーダされた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D3B4693A176D976
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4歳9ヶ月の患者にナウゼリン坐剤10mgが処方となった。 ナウゼリン坐剤は3歳以上の患者には1回30mgを投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48C8E19AF5485728
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者に「プルスマリンAドライシロップ1.5% 45mg/day 3×」にて処方あり。患者は10歳3ヶ月であ...