事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054D928FF443C52B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の抗てんかん薬などの配薬忘れがあることを日勤帯看護師が気づいた。医師に報告し、昼食後に内服となる。胸痛の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063EAC571129444E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時に寝前薬のジプレキサ2.5mg1包を与薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F7B9467EF823FD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前薬の指示があり、患者の薬袋を持って患者の元へ行った。理解力の良い患者であったため食前薬と食後薬を同時に配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080158FE3521F1C1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
両停留精巣あり、4/10に両精巣固定術を行った患者。4/11の昼よりケフラールを内服していた。4/13の昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0893E5C062AE1E01
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30 配薬車内の薬袋から薬を配薬する。日勤帯で3/6の朝食後から開始の薬が配薬されていなかった事が発覚する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC284710C920636
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋差し替えのため袋の中を確認すると、朝食後薬のハイドレアカプセル500mg1カプセルが残っているのを他看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7FE545A3536C24
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法を施行する患者の前投薬の内服を忘れた。前投薬投与後、治療直前に患者からの問いかけにて発覚した。その時点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E303BF3563D272D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時頃に休憩が終わり、患者の状態やカルテ整理、配薬の確認を行った。受け持ち患者に13時30分に転院予定の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1022D19555768A36
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬にダイフェン配合錠0.5錠があったが、薬袋に気づかず配薬しなかったため患者は内服できなかった。翌日同職...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11495AEF4A63D507
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬(エナラプリルマレイン酸塩錠5mg0.5錠、プラザキサカプセル75mg2錠、ランソプラゾールOD錠15...