事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04373813C2DA6F1B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TOF、TOF repair、術後4日目の患児。 ソル・メルコートが本日12時で指示切れとなっており、前勤務者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093A5E4ACD184666
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不適切な保管
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B7DDBAA4D5FE0DE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察時、オキナゾール膣錠を使用した（患者より自己挿入できないとの事で医師が挿入）。 医師がカルテに記載時ＲＰ）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11FE86F04DD46E0E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析室にて、透析終了時に透析回路より注射指示のあったマキサカルシトール５μｇを注射せずに透析を終了し、カニュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16479341F768E7F5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続する嘔気・嘔吐のため経口摂取不良でありＣＶポート部より２４時間持続補液、嘔気軽減のためセレネースを持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B60B58189F0F286
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビソノテープ４ｍｇ２枚を１日１回１６時に貼り替えが必要であったが、貼り替え忘れてしまった。翌日残薬が多かったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D28760F8517C473
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師が昼の内服薬を残数確認したところ、自己管理となっている昼食後のフラジールが１日分多く残っているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F195AD460AC9002
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来１０時に交換するフェンタニルテープを１５時に交換した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CE252220969109
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パーキンソン病にて入院中。内服を看護師管理にて実施していた。昼食後の内服薬（パーキンソン病治療薬）１錠が薬袋に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B9DD62F3EFD2AAA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５-ＦＵの急速落下。左前腕で５-ＦＵ持続投与中の患者。６時巡視時、１１時に追加する予定の５-ＦＵが落ち切ってい...
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