事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2470D090B11D2F0F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自宅では（１）メプチン・クロモグリク酸 １日２〜４回吸入、（２）パルミコート １日２回吸入を行っていた患者。ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43D88E5F1DBC31E4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に中勤勤務者が内服薬を準備していた。その際に、１０時に施行予定のパルミコートが残っており、無投薬が発覚し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F6948724B6A8EB9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99EE893C018A654E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
紙オーダのクリニカルパス使用中。前日より定時でメプチン吸入の指示あり。朝の申し送りで、メプチン吸入が屯用に変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2D14DB1482D2FFB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１８年３月１１日１４時頃 試験外泊のため午前中に外泊に行かれた患者の吸入薬が、詰め所内服カート上にあるのを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD4730CE2CA399C3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルクと薬袋カートより内服薬を用意し、ナーステーブルにて二人で指示画面を指差し確認した。水薬がないことに気づき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF07CEBD6A13983BA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベナンバックスの吸入を本来超音波ネブライザーでやらなければいけなかったところ、ハンドネブライザーで実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF86845503BF77D41
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
吸入指示の確認を怠り、吸入チケットの作成・昼分の吸入投与を忘れてしまった。 中日勤者より夜分の吸入を準備しよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD5437F4104CA2A8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者のハンドネブライザーを誤って使用する。病棟でハンドネブライザーを使用している患者が受け持ち患者の他に１人...
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