事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
138件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF2A4D5913D0A3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮膚潰瘍で入院されている患者。17時に入院患者の情報を取った際には点滴のオーダは無かった。全ての患者情報を取得...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0636F9ED3727252F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンにて加療中の患者。16時20分にヘパリン1.2mL/hから1.4mL/hに変更の指示あり。夜勤帯の時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DF9ED229C96DC1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時より抗生剤投与のため、持続ヘパリンとラシックスを一旦中止した。抗生剤終了後、点滴再開を点滴確認画面を見なが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C5F5FE2294917AB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間帯で交換する点滴を準備し、７時の交換前に看護師にWチェックを依頼。PDAを使用し点滴交換したが、直後にWチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A4713E0AD81046
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳児白血病維持療法治療中の患児。メソトレキセートをドリップアイを用いて投与開始する。１００ｍＬを２０ｍＬ／ｈで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E66C9D541A9991
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で挿管することとなりミダゾラム10mg・5％Tz：total20mLで作成指示あり。配置薬剤から薬剤を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16CEAA2088698ACC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
症候性てんかん、脊髄髄膜瘤、経口摂取困難、慢性再発性膀胱炎があり、急性肺炎のため１１／１に入院となった患者。肺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19A6C6E6CEAC50EB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19ACBAFEE47C94A6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時に他看護師がルート確保を行い、ソルデム３Ａ５００ｍＬ輸液を４２ｍＬ／ｈの速度で滴下調整をした。０時ナース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A2C85AC019D9889
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回初めての休日日勤の受け持ちをしていた。１２時の点滴（ソルデム３Ａ ４０ｍＬ／ｈ）を交換し（食事のためギャッ...
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