事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
99件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0571F215A3F0A7ED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時の抗生剤実施を忘れ、日勤者の報告で気づいた。 主治医に報告し、次回投与時間は14時であるが、9時20分発覚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F951616C09BA437
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はソルデム３Ａ輸液５００ｍＬ＋ノボリンＲ注（即効型）２単位を４０ｍＬ／ｈで持続的に投与している。７：００に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11ACA114135A8C60
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１：００に投与予定であったメロペネム０．２５ｍｇ／生食５０ｍＬを投与する際、ハイカリックＲＦにキドミンが混注さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11DB76C0DEB24A63
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
総胆管結石でＥＲＣＰ後現在心不全治療中の患者。ハンプ投与中。入院時循環器内科医師よりハンプ１０００μｇ２Ｖ＋注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H122B4DC95FED9BCE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時３０分に５ＦＵ入りの生理食塩液５００ｍＬを交換し、４０ｍＬ／Ｈの速度で滴下調整する。一時間後に刺入部から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15CF119561777A1C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オレンシア終了時、血管漏出の有無を確認するためにフラッシュする生食シリンジ10ccを、患者と確認した後に失念し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1769BB3A33098ADF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡検査（ＥＲＣＰ）終了直後、消化器内科医師（当事者）がアネキセートを投与しようとしてドルミカム残量７ｍｇを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H185B7540D27F0711
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B411C641BCD052A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
BPA術後患者。末梢から生食500mLを20mL/H持続点滴中であった。8時にセファゾリン投与の指示あり、側管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D648174F891B146
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳幼児患者の肺換気血流シンチ施行時、RIの撮影台に患者を固定した後、起きて動いていたので希釈したラボナール2....
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