事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1D546B275B98D0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏の患者に対し、必要時指示に従い、19時半にサイレース1Aのうち半量0.5Aを使用するため、施錠されていた師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H262967607B36F11E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドルミカムの過少投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37A806FF7AA29162
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開頭手術を受けに手術に来棟された患者。患者は、まず入院病棟からカテーテル室に出棟し、検査終了後、直接手術室に来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48B015B32DF519EE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示の不履行。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E19551998C21771
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で使用した麻薬の時間外返却分は翌日の朝に確認業務を行っている。当事者１は５月７日使用分の麻薬の注射箋の押...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A22CEA102E739B1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶで高カロリー輸液を実施している患者。無菌製剤は薬局で調剤されて夕方に病棟に運ばれ、翌日使用するまで冷所で保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B3A0B975ABAB39A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
温度管理間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB26AB7BAE6A4E95F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
びまん性大細胞型Ｂ細胞リンパ腫で減量Ｒ?ＴＨＰ?ＣＯＰ療法を受けた患者。テラルビシンが投与終了し、輸液ポンプの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE19F8D61BA6C9E3E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
横隔膜ヘルニア根治術後の患児。シリンジポンプを使用してフェンタニルを持続投与していた。２０１８年４月１９日午前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF217801ECF3F834A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ABL時に使用したソセゴンの処理をした際、使用量が記載してある伝票を確認せずソセゴンは1Aだという思い込みで1...
▲
page
top