事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H051D7BA91426E8D5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
B型肝炎ワクチン接種のため来院。注射オーダがなかったため、医師にビームゲンであることのみ確認し薬剤一時渡伝票に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056B7C1C3AB9A8BA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
開胸の為、深鎮静下で管理中の術後当日の小児患者。深鎮静管理のためベクロニウム8mg/10mLを投与中であった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H104BC09DE22C9E8E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬使用票の患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H129EF6091310AF06
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成29年11月16日14時頃、定期注射薬の追加分が多かったため調剤室から薬剤師Aが注射薬の鑑査にまわった。実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DD472ACD4D8739
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月29日メディセーフ針の処方数量に間違いがあり、差分の1箱を調剤し、外来より患者宅に郵送。 8月31日に患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AEF31E7C9BF85AE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月27日10時前に患者Aは病棟Xから病棟Yに転棟となった。患者Aの定時注射は病棟Xにセットされたままであった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21E0CE8E640D6A68
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
タゾピぺ4.5g+生食100mLを6時・14時・22時に実施している患者。 6時の分を準備しようとし、生食のボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25A6B68A998A7B73
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビームゲン、プレべナーが書かれた薬剤一時貸伝票を受け取り調剤を行った。薬剤一時貸伝票には、規格が記載されていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E02D6A4CD49BD20
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月30日の当直帯で、アンカロン1Aの溶解液が5%ブドウ糖液500mLで処方された。処方鑑査の段階で、添付文書...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3228258B45A2CF24
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
溶解薬剤の確認漏れ