事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
234件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011DF19B4894D1F8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DM加療中の患者。6月27日12時台に「6/28ヨリ フェブリク増量、アクトス中止し、ジャヌビア開始。」という...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0507B14E5A363CE8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グリメピリド0.5mg×2（朝・夕）とテネリア20mg（朝）を内服中の患者。日中にグリメピリドが中止となりテネ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05145F76BA69AE5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服時（10時の分）、ナースステーションにいる患児が与薬する患児だと思い込んでしまっていた。パソコンと一緒...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E120E49F2D1F55
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イレウス、腹膜播種に関連した癌性疼痛あり、鎮痛剤等を定時内服していた。（臨時処方４日分 ３／８夕〜３／１２昼ト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0884DDC27E7CD808
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロールとしてフェンタニル注０．１ｍｇ２ｍＬ８Ａ＋生理食塩液３２ｍＬを２ｍＬ／Ｈで持続投与中の患者。ミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0893E5C062AE1E01
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８：３０ 配薬車内の薬袋から薬を配薬する。日勤帯で３／６の朝食後から開始の薬が配薬されていなかった事が発覚する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC284710C920636
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋差し替えのため袋の中を確認すると、朝食後薬のハイドレアカプセル５００ｍｇ１カプセルが残っているのを他看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B2E7473D411FDD9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼のみデイルームで経口摂取をしている患者（朝、夕は注入）。ミヤＢＭを昼に1錠内服中であった。夫付き添いで昼食摂...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1110ABEBB50A8D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ラベル貼り間違い 緊急帝王切開の術後の点滴ラベル（ソルラクト・ソリタＴ３）を逆に貼付してしまった。 看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C7FE545A3536C24
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法を施行する患者の前投薬の内服を忘れた。前投薬投与後、治療直前に患者からの問いかけにて発覚した。その時点...
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