事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H353860F08D8FA46E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞疑いにてMRIを施行し、検査室内にベッドを戻そうとしたところ、検査室の扉の金具に干渉してしまった。 それ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3883B2D89F79CB98
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児循環器科の緊急カテーテル検査中、AVブロックが出現し血圧・HR低下にて心臓マッサージ開始。ボスミン0.1と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H669558AD382B7E5C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝臓ＭＲＩ造影検査において、本来造影剤としてプリモビストを投与すべき検査であった。医師と技師間ではプリモビスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78C775C1B14D47DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカ留置患者であったが、電子カルテの医療機器の植え込みについて患者プロファイルの所定欄に登録されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H790189A5F32C30A0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CT撮影にてスカウト撮影を行った後、酸素供給部から酸素チューブが抜けていることに気がついた。酸素供給部に酸素チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DD3684BEC36A425
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部撮影をしようとして、上肢固定用の装具を外そうとしたところバックル(アタッチメント？)が破損してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FA5855B09ED91F5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ABLの治療中、輸液ポンプの気泡アラームが鳴り気泡を解除している時、患者が吐き気を訴えたため、焦って接続してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82A8F7AD485A51FD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CTを受けられる患者に出棟前生食100mLを投与せず検査に出棟した。本来は注射薬処方に造影CT用の生食がオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B8C1F0C23D4B9FB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EEEACA6065DD9A3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CADDポンプ装着中の患者の検査中に、アラームが鳴り始めた。本装置を見たことのない人ばかりであったので、病棟に...
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